آنژیوگرافی قلب

آرتریوگرافی کرونر        Coronary Arteriography

عصر جدید آرتریوگرافی کرونری با توسعه تکنیک بی خطر کاتتریزه کردن سلکتیو شریانهای کرونری توسط sones و shireyشروع گردید و متد sones هنوز به طور گسترده استفاده می شود .در اوایل و اواسط دهه ۱۹۶۰آرتریوگرافی سلکتیو کرونری ترانس فمورال از طریق پوست توسط چندین گروه از رادیولوژیست ها بالاخص Ricketts و Abrams ، Judkins ،‌ Amplate و همکارانش معرفی گردید .

تکنیک Judkins به خاطر سهولت ، سرعت ، موفقیت و تا اندازه ای با میزان عوارض کمتر ، روشی است که به طور گسترده در ایالات متحده از آن استفاده می شود .

کاتترها و گاید وایرها

در انجام هر نوعی از آرتریوگرافی ترانس فمورال به طور معمول بیشتر آنژیوگرافرها از گاید وایرinch  ۰۳۵/۰  با سر J شکل ۳ میلی متری استفاده می کنند . طول گاید وایر بایستی حداقل cm۱۴۵ باشد .

در مقایسه با گاید وایرهای straight که دارای نوک مستقیم و بدون انحنا می باشند ، گایدوایرهای J tip از شریان ایلیاک tortous راحت تر عبور می کنند و احتمال dissection پلاک آترواسکلروتیک را کمتر می نماید . حتی در برخی بیماران با آترواسکلروتیک شدید یا tortuosity قابل ملاحظه ، این گاید وایرهای استاندارد نیز کمک کننده نمی باشند و بایستی آنها را با وایرهای J شکل tapered core ، movable core یا multicurved جایگزین کرد ، همه این وایرها نوک بسیار انعطاف پذیر دارند .

کاتترهای Judkins و Amplate  از جنس پلی یورتان و پلی اتیلن می باشند . نوار فلزی در داخل دیواره تنه کاتتر به کار رفته است تا امکان کنترل بهتر برای هدایت و پیچاندن کاتتر فراهم شود .

کاتتر کرونری چپ Judkins در سه اندازه موجود می باشد که معمولاً به آنها JL4 ، JL5 و JL6  گویند . اعداد ۴ ، ۵ و ۶ بیانگر طول بازوی دوم کاتتر بر حسب سانتی متر می باشد ( قسمتی از کاتتر که بیرون از Ostium کرونری در آئورت صعودی باقی می ماند ) ‌. برای بیماران با اندازه متوسط با آئورت توراسیک با اندازه متوسط ، کاتتر JL4 مناسب است . اگر بیمار قد بلند باشد یا آئورت توراسیک tortuous یا دراز داشته باشد ، از کاتتر JL5 بایستی استفاده شود .

برای بیماران با آئورت توراسیک بسیار دراز یا دیلاتاسیون بعد از تنگی ( post stenotic )بارز داشته باشد ، کاتتر JL6 لازم می باشد .

کاتترهای کرونری راست Judkins در سه اندازه JR4 ،‌ JR5  و JR6 موجود است . انتخاب سایز کاتتر برای کاتتریزاسیون شریان کرونر راست به اندازه شریان سمت مقابل حساس نمی باشد.کاتترها دارای طول استاندارد cm ۱۰۰ هستند ، هر چند می توان در اندازه های مختلف نیز آنها را به دست آورد . در بیشتر بیماران بالغ، از کاتترهای ۹f یا ۸f استفاده می شود .

آنژیوگرافی بطن چپ ( left Ventriculography )

آنژیوگرام این آزمون با تزریق ml ۴۵-۴۰ ماده حاجب با آهنگ ml ۱۵-۱۳ در ثانیه به دست می آید . اگر بیمار ،‌ از بیماری شدیدی رنج می برد یا مبتلا به congestive heart failure می باشد ،‌از حجم کلی ماده حاجب تزریق کاسته می شود . اگر بطن چپ بیمار بزرگ بود ، از حجم کلی بیشتری ممکن است استفاده شود . همچنین از آهنگ تزریق بیشتر از ml ۱۵ در ثانیه نیز به ندرت استفاده می شود ، حتی در بیماران با بطن چپ بزرگ .آنژیوگرام با آهنگ fps ۶۰-۳۰ تهیه می شوند .

اگر از دستگاه آنژیوگرافی single _ plane استفاده می شود و بیمار مشکوک به بیماری کرونری است ، بهترین نما برای  ونتریکولوگرافی چپ ،  ْ  RAO 30می باشد  ،  در این نما  ،  بطن چپ عمود بر  محور طولی خود نمایان
می شود . نواحی اصلی در درجه اهمیت (‌ دیواره قدامی apex ، دیواره خلفی و دریچه میترال ) در این نما به خوبی دیده می شوند . سپتوم و دیواره حقیقی خلفی ( true posterior wall ) در نمای RAO دیده نمی شوند ، اما اینها عموماً از درجه اهمیت کمتری برخوردارند .

اگر از دستگاه biplane استفاده می شود ، در نمای ْLAO 60  نیز به طور همزمان آنژیوگرام تهیه می شود . در این نما ، سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ دیده می شود .اگر تیوپ دوم قادر به زاویه گرفتن درجهت کرانیال باشد ، نمای LAO از بطن چپ ، در زاویه کرانیال ۲۵ تا  ْ۳۰ علاوه بر زاویه ْLAO 60 تهیه می شود . تهیه آنژیوگرام در این زاویه از کوتاه شدگی ( foreshortening ) که معمولاً در نمای استاندارد ْLAO 60 ایجاد می شود ،‌ جلوگیری می نماید و نمای کاملتری از سپتوم بین بطنی و دیواره حقیقی خلفی بطن چپ و نمای دیگری ازدریچه میترال را می دهد .

این نما مخصوصاً برای آشکارکردن آبنرمالیتی های قسمت ( out flow ) خروجی جریان بطن ارزشمند است .

در ارزیابی و نتریکولوگرام چپ ، بطن باید حرکت درونی یکنواخت در کل نواحی را در طی سیستول نشان دهد .

ابنرمالیتی های حرکتی ناحیه ای دیواره ، شامل hypokinesia  ، akinesia و یا dyskinesia می شود .

بخش hypokineticجایی است که حرکت درونی کاهش یافته را در حین سیستول نشان می دهد .
بخش a kinetic جایی است که هیچ حرکت درونی در حین سیستول را نشان نمی دهد .
بخش dyskinetic جایی است که در حین سیستول به سمت بیرون برجسته می شود .

کاتتریزه کردن شریانهای کرونری

به منظور کاتتریزه کردن شریانهای کرونر ، بیمار یا تیوپ تشدید کننده تصویر طوری تنظیم می شوند تا آنژیوگرافر بیمار را در نمای LAO در تصویر مشاهده کند . در این نما  ، شریان کرونری راست ، از کناره راست آئورت وشریان کرونری چپ از کناره چپ آئورت جدا می شود .

شریان کرونری چپ توسط کاتتر کرونری چپ کاتتریزه می شود . پس از کاتتریزه  کردن آن ، به  منظور تهیه آنژیوگرام شریان کرونری چپ ، ml ۹-۷ ماده حاجب تزریق می شود تا شریان اصلی کرونری چپ
( left main coronary artery) و شاخه های circumflex و(left Anterior Descending ) LADبه طور کافی پر شوند .

همچنین به منظور کاتتریزه کردن شریان کرونری راست از کاتتر کرونری راست استفاده می شود که در مقایسه با کاتتر کرونری چپ ، مانور دادن این کاتتر سخت تر می باشد .

نماهای کاربردی در آنژیوگرافی کرونری

شریان کرونری راست را به طور معمول می توان در نماهای ْ۶۰LAO و ْ۳۰RAO  مشاهده کرد ، ولی تصویربرداری سیستم کرونری چپ قدری پیچیده تر می باشد .

به منظور نمایان کردن مناسب شریان کرونری چپ و شاخه های LAD و Circumflex آن باید در نماهای LAO با زاویه زیاد ، قدامی_ خلفی ،‌ RAO با زاویه کم و RAO با زاویه زیاد آنژیوگرام تهیه کرد . نماهای اضافی دیگر که اغلب ضروری هستند ، بر اساس تغییرات آناتومیکی و موقعیت ضایعه انجام می شوند .

در اواسط دهه ۱۹۷۰ چندین گروه بیان کردند که درنماهای RAO و LAO استاندارد ، به تیوب زاویه کرانیال نیز داده شود . انگیزه آنها از انجام این کار بدلیل ایجاد foreshortening و superimposition در شاخه ها بود و چون شریان اصلی کرونری چپ و قسمتی از شریانهای LAD و circumflex در نماهایی که فقط در سطح عرضی زاویه گرفته اند ، به طور کافی نمایان نمی شدند . بدین جهت آنها تیوب را در سطح ساژیتال نیز زاویه دادند و در نتیجه نواحی از سیستم کرونری چپ که در نماهای استاندارد به خوبی دیده نمی شدند ، بهتر نمایان شدند . زاویه ای که تیوب در جهت کرانیال می گیرد نیز اغلب به اندازه ْ ۳۰-۲۵ می باشد .

درنماهای LAOکه در آن تیوب به سمت کرانیال نیز زاویه داده شده است، شریان اصلی کرونری چپ ،‌‌ قسمتهای پروگزیمال شریانهای LAD و circumflex و منشأ شاخه های diagonal شریان  LAD بهتر نمایان می شود .

همچنین در نمای RAO با زاویه گیری کرانیال ،‌ شاخه های LAD و diagonal که در نمای RAO استاندارد بر روی همدیگر superimpose می شوند ، از هم جدا می گردند .

همچنین در صورتی که در نمای ‌LAO تیوب به سمت پا زاویه بگیرد  (Caudal) نمای واضح دیگری از شریان اصلی کرونری چپ بدست می آید و مخصوصاً‌ نمای خوبی برای نشان دادن شریان circumflex پروگزیمال است . همین طور برای نمایان ساختن قسمت پروگزیمال LAO به ویژه در بیمارانی که قلبشان به صورت افقی قرارگرفته است ، مفید می باشد . نمای RAO با جهت گیری Caudal در این نمونه ، شاخه های circumflex ، diagonal و LAD را در بهترین حالت مجزا می سازد.

منبع:prin.ir