آنژیوگرافی و درمان بیماری ها

توسط سایر کاربران · تیر ۹, ۱۳۸۷

آمبولیزاسیون Embolization

آمبولیزاسیون چیست ؟
آمبو لیزاسیون روشی برای بستن عروق خونی تغذیه کننده بافتهای بیماری زا دربدن می باشد.مواد گوناگونی برای بستن عروق استفاده می شوند . با توجه به نوع بیماری و بزرگی و کوچکی عروق و اینکه به طور دائمی یا موقت باید بسته شوند از این مواد استفاده می شود .پس ازاینکه کاتتردر مدخل عروق مورد نظر که قرار است بسته شوندقرار گرفت، این مواد از طریق کاتتر به داخل عروق فرستاده می شوند . از این روش برای جلوگیری از خونریزیها و کنترل آن و بستن عروق تومور در حال رشد استفاده می شود . آمبولیزاسیون همچنین برای از بین بردن بد شکلی های شریانی – وریدی AVM)arteriovenous malformation) که یک ارتباط غیر معمولی بین شریان و ورید است ، کاربرد دارد . اصطلاح Embolization از embolus گرفته شده است ، که اشیایی می باشند که درجریان خون منتشر می شوند تا در داخل عروق جایگزین خون شوند . برای آمبولیزاسیون ، مواد مصنوعی یا دارویی ویژه ای طراحی شده اند تا عروق خونی را ببندند .

آمبولیزاسیون در چه مواردی استفاده می شود ؟
آمبولیزاسیون می تواند به عنوان تنها درمان بیماری ویا ترکیبی با سایر روشهای درمانی مثل جراحی یا پرتودرمانی باشد . بیشترین مورد استفاده آمبولیزاسیون ، به منظور کنترل خونریزیهای حاصل از صدمات ، تومور ، زخم معده و یا برخی دلایل دیگر که حالت اورژانس دارند می باشد . مخصوصاً این روش برای کنترل خونریزیهای داخل شکم و لگن که حاصل صدمات ایجاد شده در تصادفات است ، مناسب می باشد .در بستن عروق خونی تغذیه کننده تومورهایی که نمی توان با انجام جراحی آنها را خارج کرد و یا خارج کردن آنها سخت یا با ریسک بالا همراه است ( مثل سرطان کبد ) کمک کننده می باشد . همه تومورها برای ادامه رشد تغذیه خونی زیادی نیاز دارند . بعد از آمبولیزاسیون ، تومور کوچک می شود و یا اینکه آهسته تر از گذشته رشد می کند . در حال حاضر امکان ترکیب مواد آمبولیزاسیون با شیمی درمانی وجود دارد که موجب درمان بهتر تومور می شود .
تومورهای فیبروئید رحم ( fibroid tumors the uterus ) ، هر چند غیر بدخیم ، ممکن است سبب پریودهای قاعدگی طولانی یا قاعدگی با خونریزی شدید شوند . همچنین ممکن است سبب ایجاد درد در ناحیه لگن یا پشت شوند ، علاوه بر آن فشار روی مثانه یا روده ایجاد می کنند . آمبولیزاسیون می تواند روش جایگزین برای جراحی و خارج کردن رحم (hysterectomy) باشد . با توجه به این که فیبروئید تغذیه خونی زیاد دارد ، اگر این تغذیه خونی قطع شود ، این تومورها کوچک می شوند و یا حتی از بین می روند .
آمبولیزاسیون یک روش درمان عالی برای درمان AVM ها است . این ضایعات در هر قسمت از بدن ممکن است ایجاد شوند ، مثل مغز یا طناب نخاعی . AVM ها بایستی درمان شوند چون ارتباط غیر طبیعی شریان و ورید یک مسیر جریان کوتاه را ایجاد می کند و خون به قسمتهایی که لازم است و بایستی برسد ، نمی رود . از طریق این ارتباط غیرنرمال خون وارد سیستم وریدی شده و به سمت قلب بر می گردد . به خاطر وجود مشکلات زیاد درجراحی AVM ها ، آنها به طور معمول با آمبولیزاسیون درمان می شوند . یک AVM ابنرمالی نادری است که ممکن است سبب درد و اشکال در اعمال بدن شود .
آمبولیزاسیون همچنین برای بستن یک آنوریسم ( یک قسمت بالن مانند که از دیواره رگ بیرون می زند ) ، در داخل مغز استفاده می شود که روشی جایگزین برای جراحی است .
همانژیومها ( hemangiomas ) تومورهای با عروق خونی فراوان هستند که اغلب در صورت ایجاد می شوند و ممکن است پوست را تغییر شکل بدهند یا بی رنگ و یا بد رنگ کنند . آمبولیزاسیون روش معقولانه نسبت به جراحی و برداشتن همانژیوم است که ممکن است باعث بدشکلی شود . آمادگی قبل از آزمون قبل از انجام آزمون ، آزمایش خون بایستی داده شود تا نحوه کارکرد کلیه ها معلوم شود و نیز زمان انعقاد خون نیز مشخص شود .
ممکن است درجدول زمانی مصرف داروها تغییری داده شود . بیمار بایستی توسط رادیولوژیست قبل از انجام آزمون معاینه شود . بعد از نیمه شب تا زمان اجرای آزمون بیمار چیزی نخورد و نیاشامد ، مگر اینکه طور دیگری دستور داده شده باشد . قبل از انجام آمبولیزاسیون ، سونوگرافی ، سی تی اسکن و MRI به عنوان مراحل اولیه درمان بایستی انجام شود .
تجهیزات آمبولیزاسیون چه می باشند ؟
آمبولیزاسیون در بخش آنژیوگرافی انجام می شود. مواد متنوعی برای بستن عروق خونی استفاده می شود . برخی از آنها صرفاً برای بستن شریانهای کوچک و یا شریانهای بزرگ ( بسته به اندازه مواد ) به کار می روند و برخی نیز به طور موقت و یا دائمی عروق را می بندند .
ژل فوم Gel foam : ماده اسفنجی ژلاتینی است که به قطعات ریز تقسیم می شود و به داخل شریان تزریق می شود و در مسیر شریان پیش می روند تا جایی که دیگر جلوتر نتوانند بروند و در این حالت ، شریان بسته می شود ( به مدت چند روز تا ۲ هفته ) .ژل فوم به منظور کنترل خونریزی استفاده می شود تا علت آن تشخیص داده شده و درمان شود .
Permanent Particulate agents : شامل پلی ونیل الکل ( Polyvinyl alcohol ) یا PVA و ژلاتین هستند – کره های آغشته به پلیمر اکریلیک که در مایع به صورت معلق می باشند و به داخل جریان خون تزریق می شوند تا عروق کوچک را مسدود کند. این مواد برای بستن دائمی عروق استفاده می شوند . از آنها استفاده می کنند تا خونریزی را قطع کنند یا شریانهای تومور را مسدود کنند . این مواد اغلب برای آمبولیزه کردن تومورهای فیبرویید رحم استفاده می شوند .
کویلهای فلزی Metal Coils : از فولاد ضد زنگ یا پلاتین ( platinum ) ساخته شده اند و ممکن است برای بستن شریانهای بزرگ به کار رود . اگر به طور دقیق کارگذاشته شوند، خونریزی یک شریان آسیب دیده را متوقف می کنند یا از ورود جریان خون شریانی به داخل آنوریسم جلوگیری می کنند . کویلها اندازه های متفاوت دارند و رادیولوژیست می تواند متناسب با اندازه شریان یکی از آنها را استفاده نماید .
Liquid Sclerosiny agents : مثل الکل ، با هدف تخریب بافت استفاده می شوند . این مواد ممکن است برای درمان بدشکلی بزرگ وریدی مطلوب باشند . این بدشکلی ها توسط این مایع پر می شوند تا لخته ایجاد کنند و به لایه داخلی ورید آسیب وارد کند . در موارد موفق وریدها مسدود می شوند و بدشکلی بسیار کوچکتر می گردد .
چسب Glue : به صورت مایع تزریق می شود تا در عروق کوچک رخنه کند وسفت شود . ماده آمبولیزه کننده بسیار موثر برای درمان AVM درمغز می باشد .
مواد آمبولیزه کننده چه کار می کنند ؟
مواد آمبولیزه کننده موقتی عروق خونی را برای مدت زمان کافی بسته نگه می دارد ( روزها تا هفته ها ) تا مشکل برطرف شود . برای مثال ، بعد از تصادفات ماشین ، آمبولیزه کردن توسط ژل فوم خونریزی داخلی را متوقف می کند . بعد از چند روز بدن ، آسیب وارده را بهبود می بخشد . در زمانی که ژل فوم حل می شود ، پروسه ترمیم بافت در محل صدمه انجام می شود تا از خونریزی مجدد جلوگیری کند . مواد آمبولیزه کننده دائمی عروق خونی را می بندند و سبب تشکیل اسکار در عروق خونی می شوند و جریان خون قطع می شود . در درمان AVM و تومورها ، این قطع شدن جریان خون مهم می باشد ، دراین موارد اگر مواد آمبولیزه کننده حل شوند ، مشکل می تواند دوباره عود کند. در همه روشهای آمبولیزاسیون ، رادیولوژیست ماده حاجب را در داخل عروق تزریق می کند تا پیشرفت کار را ملاحظه کند و در مورد اتمام آمبولیزاسیون تصمیم گیری کند . فیبروییدهای رحم و انواع دیگر تومورها ، شبیه همه بافتهای بدن ، به فراهم شدن یکنواخت اکسیژن و مواد غذایی احتیاج دارند که توسط شریانها به آنها می رسد و تغذیه می شوند .
به محض اینکه این تغذیه به واسطه آمبولیزاسیون قطع شود ، بافت شروع به از بین رفتن می کند و در موارد موفق ، رشد تومور کمتر می شود یا مواقعی از بین می روند .
آزمون چگونه انجام می شود ؟
اولین مرحله ، انجام آنژیوگرافی می باشد تا موقعیت دقیق خونریزی یا ابنرمالیتی مشخص شود . آرام بخش از طریق IV به بیمار تزریق می شود . در مواقعی بی حسی عمومی داده می شود . رادیولوژیست ناحیه ای از کشاله ران را که بر روی هیپ قرار دارد با داروی بی حسی موضعی بی حس می کند . پس از پانکچر شریان فمورال کاتتر وارد شریان می شود و تحت هدایت فلوروسکوپی به سمت ضایعه مورد نظر پیش می رود و به آن تا حد ممکن نزدیک می شود . با توجه به مکان و نوع ضایعه ممکن است از میکروکاتتر و میکروگایدوایر برای رسیدن به محل ضایعه استفاده کرد . این نوع کاتترها بیشتر در درمان AVM و آنوریسم های اینتراکرانیال کاربرد دارند . آنژیوگرام های لازم تهیه می شود و با توجه به نوع ضایعه ماده آمبولیزه کننده مناسب انتخاب شده و از طریق کاتتر تزریق می شود تا در موضع درمان قرار بگیرند . آنژیوگرام های کنترل انجام می شوند تا اینکه خونریزی کنترل شود یا مواد آمبولیزه کننده کافی درتومور یا مالفورماسیون عروق قرارگرفته باشند . در انتهای آزمون ، رادیولوژیست کاتتر را خارج کرده و محل پانکچر را کمپرس می کند . بیمار به مدت ۶ تا ۸ ساعت به استراحت مطلق نیاز دارد .
برای درمان فیبروئیدهای رحم ، شریان های تغذیه کننده رحم کاتتریزه می شوند و مواد آمبولیزه کننده تزریق می شوند . روش آزمون ممکن است سبب درد لگن شود که در طول آزمون با تزریق داروی مسکن از طریق IV یا اپیدورال کنترل می شود . در این نوع درمان ، پس از اتمام کار بیمار بایستی شب را در بیمارستان به سر برد .
برای درمان AVM اینتراکرانیال ، ابتدا یک تست کوچک از تزریق مواد آمبولیزه کننده در محل آمبولیزاسیون انجام می شود و عملکرد ندروپوژیکی بیمار تست می شود تا اطمینان حاصل شود که هیچ ناحیه مهمی از مغز آسیب نبیند . در هر رگ تغذیه کننده AVM این مواد تزریق می شوند . AVM های بزرگ ممکن است نیاز به آمبولیزاسیون های متعدد در جلسه های مختلف داشته باشند تا درمان کامل شود . به عنوان مثال ، دو یا سه جلسه درمان در فواصل ۲ تا ۶ هفته انجام شود .
بیمار چه احساسی دارد ؟
در طول انجام آزمون بیمار هوشیار می باشد ولی درصورت لزوم مواد آرام بخش از طریق IV به بیمار تزریق می شود . در هنگام ورود کاتتر بیمار فشار مختصری را احساس می کند . بیشتر بیماران بعد از انجام آمبولیزاسیون دچار عوارض جانبی آن می شوند . درد بسیار شایع است و عمومی ترین عارضه آمبولیزاسیون است که به سهولت قابل کنترل با داروی تزریقی یا خوراکی می باشد . علت درد قطع شدن اکسیژن رسانی به محل درمان است . زنانی که آمبولیزاسیون تومورهای فیبروئید را انجام داده اند ، ممکن است درد یا انقباض عضله شدید داشته باشند ، البته نه درطول انجام آزمون ، بلکه هشت تا دوازده ساعت بعد از آن . در بعضی مواقع درد به مدت سه تا چهار روز طول می کشد و ممکن است نیاز به درمان تزریقی در بیمارستان داشته باشد . سردرد کمی در بیمارانی که آمبولیزاسیون AVM اینتراکرانیال انجام داده اند ایجاد می شود . بیشتر بیماران بعد از ۲۴ ساعت از بیمارستان ترخیص می شوند . اما آنهایی که درد قابل توجهی دارند ، ممکن است لازم باشد تا ۴۸ ساعت در بیمارستان تحت نظر باشند . اکثر بیماران فعالیتهای طبیعی شان را در طول هفته از سر می گیرند . امکان دارد رادیولوژیست بخواهد شرایط بیمار را ۶ هفته بعد از آمبولیزاسیون ، همین طور ۳ و ۶ ماه بعد از آن چک کند . درحدود یک پنجم از بیماران درمان شده درفیبروئیدها ، ممکن است دوباره عوارض جانبی ، آشکار شود که به آن سندروم پس از آمبولیزاسیون ( Post Embolization syndrome ) گویند ، که شامل تب ( بیشتر از ۱۰۲ درجه فارنهایت ) می شود و ممکن است همراه با کاهش اشتها و تهوع و استفراغ باشد . این سندروم ممکن است بعد از هر آزمون آمبولیزاسیون اتفاق بیفتد، اما بیشتر وقتی که تومور بزرگی آمبولیزه می شود احتمال ایجاد آن می باشد . علائم در طی سه روز معمولاً از بین می روند . هر چند بعضی مواقع طولانی تر می شوند و نیاز به درمان دارویی دارند . این علائم ، حاصل واکنش بدن به مواد تجزیه شده تومورها هستند و وقتی که تومورهای خیلی بزرگ آمبولیزه می شوند شایع تر هستند .
مزایا و خطرهای آمبولیزاسیون
مزایا :
– آمبولیزاسیون روش بسیار موثری در کنترل خونریزیها می باشد ، مخصوصاً در موارد اورژانس .
– در سراسر جهان درزنانی که با آمبولیزاسیون فیبروئید رحم درمان شده اند میزان موفقیت %۸۵ و بیشتر گزارش شده است .
– آمبولیزاسیون به مراتب کمتر از عمل جراحی باز خطرناک و تهاجمی ( invasive ) است و مشکلات کمتری در ماحصل آن وجود دارد و بیمار به مدت کمی در بیمارستان بستری می شود ( اغلب فقط شب بعد از انجام آزمون ) . از دست دادن خون ( کاهش خون ) نیز در آن کمتر از درمان سنتی جراحی است و هیچ بریدگی جراحی واضحی وجود ندارد .
– این روش برای درمان تومورها و مالفورماسیونهای عروقی که نمی توان آنها را با جراحی خارج کرد و یا اینکه جراحی از ریسک بالایی برخوردار است ، به کار می رود .
– وقتی که آمبولیزاسیون برای درمان AVM اینتراکرانیال استفاده می شود ، تزریق مقدار کم مواد ،ریسک عدم کارکرد جدی مغز را به حداقل می رساند .
خطرها :
– همیشه این احتمال وجود دارد که ماده آمبولیزه کننده به طور اشتباه در عروق دیگری قرار بگیرد و موجب شود که به بافت نرمال اکسیژن نرسد . اگر این اتفاق در طی درمان AVM درمغز رخ دهد ، موجب سکته می شود .
– احتمال خطر عفونت بعد از آمبولیزاسیون وجود دارد ، حتی اگر آنتی بیوتیک به بیمار داده شده باشد .
– درصد کمی از زنان بدنبال آمبولیزاسیون تومورهای فیبروئید دچار آسیب رحم می شوند و ممکن است منجر به خارج کردن رحم شود . درموارد کمی در زنان بالای ۴۵ سال ، در طی اولین سال آمبولیزاسیون فیبروئیدها ، یائسگی شروع می شود . اثر آمبولیزاسیون فیبروئید برروی بارداری به طور واضح معلوم نشده است . بیمارانی که می خواهند در آینده باردار شوند بایستی قبل از انجام آمبولیزاسیون با رادیولوژیست مشورت کنند .
– چون آنژیوگرافی قسمتی از درمان است ، احتمال واکنش به ماده حاجب وجود دارد .
– چون آنژیوگرافی قسمتی از درمان است ، احتمال آسیب کلیه در بیماران دیابتی یا بیماران با سابقه بیماری کلیه وجود دارد .
محدودیتهای آمبولیزاسیون چه می باشد ؟
از نظر تکنیکی ، آمبولیزاسیون موفق بدون آسیب به بافتهای نرمال نیاز دارد به اینکه کاتتر در موقعیت درست قرار بگیرد ، یعنی اینکه نوک کاتتر درمکانی واقع شود که مواد آمبولیزه کننده فقط در عروق تغذیه کننده ناحیه ابنرمال جایگزین شود . در درصد کمی از موارد ، از نظر تکنیکی اجرای آزمون غیر ممکن است چون کاتتر به طور دقیق در موقعیتی که باید باشد ، قرار نمی گیرد. نتیجه آمبولیزاسیون به فاکتورهای بسیاری بستگی دارد ، که شامل اندازه تومور ، مکان AVM و اینکه بیمار چگونه به نتیجه نگاه می کند ، می باشد . چندین جلسه از آمبولیزاسیون ممکن است نیاز باشد تا علائم حاصل از AVM کاهش یابد . فیبروئیدهای رحم در اکثریت موارد خوب پاسخ می دهند ، اما شاید %۱۰ زنان بهبود نیابند .
منبع : Catheter Embolization

WWW.Radiologyinfo.org

آمبولیزاسیون فیبروئید رحم Uterine Fibroid Embolization

پیش زمینه بالینی clinical background
لیومیومای رحم ( Leiomyomas ) که به نام فیبروئیدهای رحم ( fibroid ) شناخته شده اند ، تومورهای خوش خیم عضلات صاف رحم و شایع ترین تومور در سیستم تولید مثل زنان هستند . فیبروئیدهای رحم در %۲۵ – ۲۰ زنان دیده می شود و تخمین زده شده است که در %۴۰ زنان بالای ۵۰ سال که سیستم تولید مثل آنها فعال می باشد ،‌ اتفاق می افتد . به علاوه ، زنان سیاه پوست دو برابر بیشتر از زنان سفید پوست یا آسیایی در معرض ابتلا هستند . این تومور می تواند در هر سنی ما بین آغاز اولین قاعدگی و یائسگی ایجاد شود ،‌ اما بیشتر در بین ۴۹-۳۵ سالگی اتفاق می افتد . به طور معمول این تومورها بعد از یائسگی از بین می روند ( تحلیل می روند ) .
فیبروئیدهای رحم را با توجه به موقعیت مکانی آنها می توان طبقه بندی کرد :
– فیبروئیدهای submucosal ، کمترین نوع ایجاد شده می باشند . چون آنها در submucosa و نزدیک حفره اندومتریال endometrial هستند اغلب با خونریزیهای طولانی و شدید در زمان عادت ماهانه همراه می شود و میزان سقط جنین را افزایش می دهند . این فیبروئید ها ممکن است پایک دار (pedunculate )شوند و به داخل سرویکس نفوذ (prolapse )کنند .
– فیبروئیدهای intramural ،‌ در داخل دیواره رحم رشد می کنند . رشد آنها ممکن است همراه با علائم حاکی از وجود توده باشد ; مثل بزرگ شدن شکم به سبب وجود توده و تکرر ادرار به دلیل فشار بر روی مثانه .
– فیبروئیدهای subserosal ، در بخش بیرونی رحم رشد می کنند . آنها ممکن است پایک دار (pedunculate )شوند . قابلیت نفوذ به داخل شکم یا لیگامانهای رحم را دارند و همراه با آن فشار بر روی مثانه و بزرگی شکم ایجاد می شود .
در بیشتر بیماران هیچ علائمی مبنی بر وجود توده ایجاد نمی شود . فیبروئیدها به طور تصادفی در طی معاینات روتین ژنیکولوژیکی پیدا می شوند .
علائم وجود فیبروئید معمولاً شامل موارد زیر می باشد :
– خونریزی غیر نرمال رحم .
– درد لگن ،‌ شاید به سبب دژنراسیون اینترامورال ( intramural degeneration ) ، پیچ خوردگی فیبروئید پایک دار (pedunculated) ، یا انقباض رحم .
– فشار لگن .
– بزرگی شکم .
– کارکرد بد ( dysfunction ) سیستم ادراری – تناسلی که ممکن است به واسطه علائم زیر مشخص شود :
         ۱- افزایش تکرر ادرار در نتیجه تحت قشار بودن مثانه .
         ۲- درد پهلو حاصل از فشار بر حالب و هیدرونفروز .
– ناتوانی در بارداری ( infertility ) .
– به ندرت ،‌ ادم اندام تحتانی ، یبوست ، یا انسداد روده .
دلایل انجام آمبولیزاسیون
آمبولیزاسیون شریان رحم یا آمبولیزاسیون فیبروئید رحم ( UFE ) برای درمان فیبروئیدهای رحم و با توجه به چندین اندیکاسیون شناخته شده برای آمبولوتراپی انجام می شود ;
– به عنوان درمان تسکینی برای بیمارانی که سرطان آنها در مرحله آخر ( end stage ) است ، آمبولوتراپی با موفقیت علائم مربوط به حضور تومور را از بین می برد . ( به عنوان مثال ،‌در استخوان در نتیجه متاستازهای استخوان حاصل از رنال سل کارسینوما ( renal cell carcinoma )، درد شکم در نتیجه تومورهای کبد غیر قابل عمل ) . این علائم متناسب با توده می باشند .
– آمبولوتراپی خونرسانی به تومورها را کم می کند و در حین عمل جراحی میزان خونریزی کمتر می شود . ( به عنوان مثال قبل از برداشتن رنال سل کارسینوما ،‌ یا تومورهای نخاعی ( spinal ) ) .
– آمبولوتراپی خونریزیهای تومور را در بدن کنترل می کند ( مثلاً ، خونریزی حاصل از رنال سل کارسینوما ،‌ تومورهای مثانه ، آنژیومیولیپوما ( angiomyolipoma ) ، آدنومای هپاتیک ( hepatic adenomas ) ) .
– آمبولوتراپی خونریزی غیر نرمال رحم را کنترل می کند که به سبب بدخیمی های ژنیکولوژیکی ، خونریزی پس از تولد نوزاد ، خونریزی حاصل از حاملگی نابجا ، و خونریزی حاصل از مالفورماسیون شریانی – وریدی ( AVM ) ایجاد می شود .
با توجه به موفقیت آمبولیزاسیون در کوچک کردن تومورهای بزرگ ( solid tumors ) و محو کردن علائم آن ،‌ UFE انجام می شود تا حجم فیبروئید و به همراه آن رحم و علائم مربوط به آن را کاهش دهد .
ارزیابی قبل از انجام آزمون
تصویربرداری Imaging
قبل از اینکه آمبولیزاسیون انجام شود ، تایید وجود فیبروئید مهم می باشد . این کار با استفاده از سونوگرافی لگن یا MRI امکان پذیر است . با توجه به اینکه سونوگرافی ممکن است در تعیین بزرگی رحم موثر باشد و بر این نکته دلالت کند که وجود فیبروئید و یا پاتولوژی دیگری علائم حاضر در بیمار را ایجاد کرده اند ، نتیجه تصویربرداری آن به دستگاه استفاده شده و جثه بدنی بیمار بستگی دارد . MRI به خاطر قابلیت بیشتر آن در دلالت بر اندازه ، موقعیت و تعداد فیبروئیدها در رحم ترجیح داده می شود . همچنین در MR تشخیص آسانتر خصوصیات داخلی فیبروئیدها به همراه خونگیری آنها امکان پذیر است . در یک گزارش ،‌ Jha و همکاران پیش آگهی بیمار را با موقعیت و خونرسانی فیبروئیدها مرتبط ساختند . Mizukami و همکاران گزارشی از ارزش پیش آگهی های ممکن برای انجام MRI قبل از آزمون ارائه کردند . در این گزارش آنها بهترین پاسخ به آمبولیزاسیون را در بیمارانی که در تصاویر T2 – Weighted آنها فیبروئیدها شدت سیگنال بالا یا متوسط داشت ، ملاحظه کردند .
همچنین MRI لگن می تواند پاتولوژی های مختلف که به طور همزمان وجود دارند را نشان دهد . برای مثال menorrhagia ( خونریزی زیاد در طول عادت ماهیانه ) و علائم دیگر که معمولاً همراه با فیبروئیدهای رحم می باشند ، شبیه علائم adenomyosis در بیمار می باشد . adenomyosis ، بیماری خوش خیم رحم ،‌ با رشد نابجای غده های endometrial و stroma در داخل myometrium و با بزرگ شدگی غیر یکسان رحم مشخص می شود .
MRI بهترین ابزار تصویربرداری برای تشخیص adenomyosis است و از ملاکهایی استفاده می کند که شامل : عریض شدن متمرکز یا غیر یکسان محل اتصال به همراه کانونها یا خطوط روشن در داخل مایومتریوم ( myometrium ) در تصاویر T2-Weighted می باشد . در MRI ، یک آدنومیومای ( adenomyoma ) کانونی ممکن است به صورت توده مایومتریال ( myometrial ) با سیگنال کم ( low signal ) و با حاشیه نامشخص که اغلب شامل کانونهای باشدت سیگنال زیاد ( high signal ) می باشد ، نمایان شود . همچنین MRI در ارزیابی نتایج آمبولیزاسیون چندین ماه بعد از انجام آزمون کمک کننده می باشد .
از نظر تکنیکی ، باید اندازه گیری های رحم و هر فیبروئید در سه سطح انجام شود ، سپس حجم آنها با استفاده از فرمول اندازه گیری حجم کره ( ۰.۵۲۳۳ × ارتفاع × عرض × طول ) محاسبه شود . این اندازه گیری ها به رادیولوژیست کمک می کند تا میزان کاهش حجم فیبروئید و رحم را بعد از آمبولیزاسیون مشخص کند .
بعد از آمبولیزاسیون ، ‌شدت سیگنال فیبروئیدها در تصاویر T1 – Weighted و T2 – Weighted معمولاً کاهش می یابد . به نظر می رسد آمبولیزاسیون اثر کمی روی خصوصیات حجم یا کیفیت مایومتریوم (myometrium) و اندومتریوم (endometrium) نرمال دارد . تستهای دیگر علاوه بر MRI لگن ، کارکرد کلیه بیمار ( یعنی ،‌سطح نیتروژن اوره خون BUN ، سطح کراتینین ) و انعقاد خون ( یعنی ، تعداد پلاکتها ، زمان پروترومبین ، زمان ترومبوپلاستین نسبی ( Partial thromboplastin time ) ارزیابی می شود . در انستیتوی مولف ، برای همه بیمارانی که menorrhagia دارند ، انجام یک تست پاپ اسمیر ( pap smear ) نرمال در ظرف ۶ ماه قبل از آمبولیزاسیون نیاز است و نیز انجام بیوپسی اندومتریال در ظرف ۱۲ ماه پیشنهاد می شود . این تستها بیماران را از نظر وجود هایپرپلازی اندومتریال و بدخیمی اندومتریال ارزیابی می کنند .
آزمونهای دیگر
Agonist های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین ( GnRH ) اغلب به عنوان درمان دارویی برای فیبروئیدهای رحم ، بیشتر اوقات قبل از میومکتومی ( myomectomy ) یا هیسترکتومی ( hysterectomy ) به منظور کم کردن مشکلات حاصل از این آزمونها استفاده می شود . با توجه به اینکه درمان GnRH agonist باعث انقباض شریانهای تغذیه کننده رحم می شود ، خودداری کردن از استفاده از این داروها قبل از اینکه بیماران تحت انجام آزمون قرار گیرند ، می تواند به مشکلات تکنیکی آزمون UFE اضافه شود . در ظرف ۱۲ هفته پس از قطع درمان GnRH agonist ( قبل از اینکه فیبروئیدها در طی این مدت به اندازه نرمال خود برگردند ) ، بایستی UFE قبل از هفته دوازدهم انجام شود .
روش انجام آزمون
قبل از شروع آمبولیزاسیون ، یک IV Line و کاتتر فولی برای همه بیماران کار گذاشته می شود . آنتی بیوتیکهای پروفیلاکتیک ( prophylactic ) معمولاً قبل از انجام آزمون به بیمار داده می شود . در انستیتوی مولف ، همه بیماران ۱g سفازولین ( Ancef ) از طریق IV به خاطر پروفیلاکسی ( prophylaxis ) دریافت می کنند . mg 500 وانکومایسین ( vancomycin ) به بیماران با سابقه حساسیت به پنی سیلین داده می شود . انتخاب آنتی بیوتیک و دیگر داروها ( مثل استفاده از corticosteroids ، antiemetics ، analgesics ) تغییر می کند .
UFE به طور معمول به شرح زیر انجام می شود :
۱- شیت در داخل شریان فمورال مشترک راست یا چپ و یا هردو قرار می گیرد .
۲- تحت هدایت فلوروسکوپی ، کاتتر به داخل آئورت شکمی فرستاده می شود .
۳- آنژیوگرام لگن انجام می شود تا شریانهای راست و چپ رحم مشخص شوند . شریانهای اوارین ( ovarian ) ، لومبار ( lumbar ) و کل لترالهای ( collaterals ) دیگر که مایوماتوز ( myomatous ) بزرگ رحم را تغذیه می کنند ، نیز ممکن است دیده شود ( تصویر ۱ را ببینید ) .
شریانهای رحم که به طور معمول از قسمت قدام شریان ایلیاک داخلی جدا می شوند مسئول تهیه بیشترین خون رحم هستند . یک آنژیوگرام سلکتیو از شریان رحم ، شاخه های انتهایی آن را نشان می دهد که به شریانهای اسپیرال ( spiral ) معروف اند و در پاسخ به تغییرات در سطوح هورمونی و ضخامت اند و متریال گشاد می شوند و غیر مارپیچی میشوند . وقتی که فیبروئیدها وجود دارند ، در آنژیوگرافی نشان داده می شود که شریانهای رحم گشاد شده اند ، پیچ خورده اند ( tortous ) و به سمت خارج جابه جا شده اند ( تصویر ۲ و ۳ را ببینید ) . در آنژیوگرام ، وجود فیبروئید هایپرواسکولار با توجه به شبکه عروقی وسیع آن تایید می شود .
۴- به محض اینکه فیبروئید تشخیص داده شد ،‌ شریانهای رحم باید به طور سلکتیو کاتتریزه شوند .
۵- ماده آمبولیزه کننده مثل پلی ونیل الکل ( PVA ) یا امبوسفیر ( Embospheres ) به طور مستقیم به داخل شریانهای رحم تزریق می شوند تا ایجاد ترومبوز کنند . هر دو شریانهای رحم باید آمبولیزه شوند زیرا در خط وسط آناستوموز ایجاد می کنند . آمبولیزاسیون یک طرفه باعث نقص در درمان UFE می شود . در برخی از بیماران کاتتر ۴F یا ۵F ( فرنچ = F ) ممکن است در داخل یک یا هر دو شریان رحم بسته شود . اگر این اتفاق بیفتد ، یک میکروکاتتر Coaxial ممکن است برای تزریق مواد آمبولیزه کننده استفاده شود . هنگام استفاده از میکروکاتتر اگر از PVA های با اندازه ۵۰۰-۷۱۰ میکرون استفاده شود ، ممکن است ، ایجاد مشکل نماید . رقیق کردن مواد و همراه با آن ،‌ شستشوی مکرر کاتتر احتمال بسته شدن کاتتر را به حداقل می رساند .
۶- پس از آمبولیزاسیون هر دو شریان رحم ، آنژیوگرام کنترل ( تصویر ۴ را ببینید ) انجام می شود تا بسته شدن شریان تائید شود . همچنین این آنژیوگرام کمک می کند تا شاخه های Collateral دیگر را ( مثلاً از شریانهای ovarian یا vaginal ) که به فیبروئیدها خونرسانی می کنند ، در صورت وجود پیدا کرد .
پلی ونیل الکل PVA
Polyvinyl alcohol ) PVA )ماده آمبولیزه کننده اصلی برای استفاده در UFE است . زیست سازگاری(biocompatibility) پلی ونیل الکل ، قبل از اولین استفاده پزشکی آن در سال ۱۹۴۹ به عنوان ماده پرکننده به دنبال نومونکتومی ( pneumonectomy ) ثابت شده است . اولین استفاده موفقیت آمیز از PVA به عنوان ماده آمبولیزه کننده توسط Tadavarthy و همکاران در دو مطالعه گزارش شده است که شامل بیماران با کارسینومای سرویکال ، همانژیوسارکومای کبد، همانژیواندوتلیومای گردن و پیشانی و مالفورماسیون شریانی _ وریدی ( AVM ) ستون فقرات می باشد .
از آن پس PVA برای آمبولیزاسیون بیمارانی با خونریزی های غیر نرمال ایجاد شده توسط مالفورماسیونهای شریانی _ وریدی ، تومورها و اختلالات دیگر مثل هموپتیزیز ( hemoptysis ) در نتیجه Cystic fibrosis استفاده می شود . با توجه به سطح مورد نظر بستن شریان ( مثلاً پروگزیمال ،‌ دیستال ) ، اندازه ذرات برای هر آزمون آمبولیزاسیون انتخاب می شود . عموماً استفاده از ذرات کوچک تر منتج به بسته شدن در قسمتهای بسیار انتهایی می شود ، و احتمال مرگ ارگانهای انتهایی را افزایش می دهد . ولی تمایل همگرایی ذرات PVA اغلب اندازه موثر را بزرگتر از اندازه تک تک ذرات می سازد که ممکن است موجب بسته شدن قسمت پروگزیمال شود که اغلب در طول آمبولیزاسیون با PVA دیده می شود . اندازه ذرات مناسب برای UFE هنوز تعیین نشده است . بیشتر مراکز از ذرات ۵۰۰ _ ۳۵۰ یا ۷۱۰_۵۰۰ میکرون استفاده می کنند .
از نظر بافت شناسی ،‌ ذرات PVA به دیواره عروق می چسبند و سبب آهسته شدن سرعت جریان خون در آن شریان می شود . نتیجه آن ، ترومبوز اینترالومینال ، واکنش التهابی ، واکنش جسم خارجی ، آنژیونکروز متمرکز دیواره عروق می باشد . واکنش جسم خارجی ایجاد شده نسبت به PVA حتی ۲۸ ماه پس از آمبولیزاسیون نیز گزارش شده است .
PVA فاسد شدنی ( biodegradable ) نیست ، بنابراین توسط بسیاری از افراد به عنوان ماده آمبولیزه کننده دائمی استفاده می شود.ولی، مدت زمان گزارش شده برای بسته شدن عروق پس از ورود PVA متفاوت است . بسته شدن دائمی با تشکیل ترومبوز ، ناپدیدی تراوش التهابی و رشد بافت متصل شده به ذرات ، که فیبروزیز را ایجاد می کند ، اتفاق می افتد . Luminal recanalization گزارش شده است و ممکن است توسط angioneogenesis و رشد مجدد مویرگها ، همچنین به خاطر تکثیر عروق در کنار ترومبوز تشکیل شده یا جذب ترومبوز پیدا شده بین انبوه PVA ایجاد شود .
مراقبتهای پس از آزمون
سندرم پس از آمبولیزاسیون UFE Postembolization syndrome ) UFE )شبیه سندرم پس از آمبولیزاسیون تومورهای بزرگ می باشد . این سندرم در بیشتر بیمارانی که UFE انجام داده اند ایجاد میشود ، و تقریباً ۷ _ ۲ روز طول می کشد .
علائم زیر جزء این سندرم هستند :
– درد و انقباض لگن
– تهوع و استفراغ
– تب Low _ grade
– ناخوشی عمومی
بیشتر بیماران این علائم را با درجات مختلف تجربه می کنند ، ولی درجات سختی آن موجب می شود تا برای افزایش آرامش بیمار تدابیری در نظر گرفته شود . رژیم های دارویی شامل مسکن های خوراکی ، تزریق وریدی IV ، اپیدورال می باشد و یا توسط بیمار کنترل می شود، که در مورد بیماران بستری و سرپایی اعمال می شود . به نظر می رسد که بیشتر مراکز بیماران را برای ۱ تا ۲ روز بستری می کنند تا این علائم اصلی را کاملاً تحت نظر داشته باشند . در انستیتوی مولف ، پروتکول بیماران سرپایی شامل رژیم دارویی زیر است :
– مسکن های opioid
( یعنی[Hydrocodone with Acetaminophen ,Meperidine ,Oxycodone [Percocet] and Acetaminophen,Oxycodone [Oxycontin) :
در حال حاضر مولف ، Oxycontin با دز mg 20_10 خوراکی هر ۱۲ ساعت ، همراه با ۲-۱ قرص percocet 5/235 خوارکی هر ۶ ساعت برای دردی که با Oxycontin تسکین نیافته است ، تجویز می کند .
– داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( یعنی ، ketorolac، celecoxib[celebrex] ، ibuprofen ) :
در حال حاضر مولف، celebrex 100mg خوراکی هر ۱۲ ساعت برای ۷ روز اول پس از آمبولیزاسیون تجویز می کند و در صورت نیاز برای ادامه درمان ibuprofen 200mg هر ۶-۴ ساعت تجویز می کند .
– داروهای ضد تهوع ( یعنی prochlorperazine ) :
برای بیماران suppositories 25mg تجویز می کنند تا از تهوع ایجاد شده در پی آمبولیزاسیون و به خاطر استفاده از داروهای گفته شده در بالا برای آسایش درد ،‌ رهایی یابند .
در انستیتوی مولف ، به بیماران پیشنهاد می شود تا ادامه درمان را پس از آمبولیزاسیون در خانه پیگیری کنند . بر اساس تجربه مولف ، بیشتر بیماران در خانه بهتر تحت نظر قرار می گیرند وقتی که شرایط زیر را اجرا نمایند :
– بیماران رژیم دارویی توضیح داده شده را استفاده نمایند .
– بیماران به محض اینکه توانستند ، شروع به راه رفتن کنند ( برای جلوگیری از آمبولی ریوی نهفته)
– به بیماران آموزش کافی داده شود .
– از بیماران به طور جدی مراقبت به عمل آید .
– شخص مراقب بیمار ، هر لحظه در کنار بیمار باشد .
– خانواده یا دوستان می توانند در منزل مراقب بیمار باشند .
به محض اینکه بیمار مرخص شد ، بایستی طبق موارد زیر رفتار نماید :
– در روز آزمون ، بایستی استراحت کامل نماید و در حد امکان کمترین فعالیت را انجام دهد .
– روز بعد می تواند فعالیتهای کمی در منزل داشته باشد .
– بعد از دو روز ، بیمار می تواند فعالیتهای معمول را انجام دهد . در این مرحله ، تحمل فردی برای انجام فعالیتها و اعتماد به داروهای درد بهترین نشانه ها از توانایی بیمار هستند .
– بعد از ۱۰-۶ روز ،‌ بیشتر بیماران مولف قادر به انجام همه کارها بودند .
نتایج
نتایج بالینی آمبولیزاسیون برای اولین بار توسط Ravina و همکارانش در بیماران با سابقه فیبروئید استفاده شد تا از دست دادن خون در حین عمل جراحی مایومکتومی ( myomectomy ) به حداقل برسد . تا سال ۲۰۰۱ تقریباً بیش از ۱۰۰۰ آزمون UFE در ایالات متحده انجام شده است . Ravina همچنین مطالعه برروی ۱۶ بیمار که UFE را به عنوان درمان اولیه برای فیبروئیدهای رحم انجام داده اند ، گزارش کرده است . این بیماران به مدت میانگین ۲۰ ماه تحت نظر بودند . علائم فیبروئید در ۱۴ نفر از ۱۶ بیمار تقریباً از بین رفته و یا کاملاً بهبود یافته اند و ۲ بیمار به دلیل وجود علائم پس از آمبولیزاسیون نیاز به عمل جراحی پیدا کردند .
Ravina در بررسی دیگری بر روی ۸۸ نفر از بیماران ، UFE را به عنوان درمان اولیه فیبروئیدهای رحم علامت دار انجام دادکه در %۸۹ آنها menorrhagia از بین رفت . علاوه بر آن ، %۶۹ کاهش در حجم فیبروئیدهای بزرگ از نتایج آمبولیزاسیون می باشد .
اخیراً ، گروه مشابهی یافته هایشان را برروی ۲۴۳ بیمار ارائه کردند که در محدوده زمانی ۶ ماه تا ۷ سال تحت نظر بودند و به میزان %۸۳ بهبودی در خونریزی های غیر نرمال بعد از آمبولیزاسیون گزارش کرده اند .
Good win و همکارانش اولین گروه در ایالات متحده بودند که تجربیاتشان را در UFE منتشر کردند . در اولین مقاله شان ، نتایج بررسی برروی ۵۹ بیمار را که برای زمان متوسط ۱۶.۳ ماه تحت نظر بودند منتشر کردند . در %۸۹ آنها علائم UFE از بین رفت و در %۹۲ آنها حجم رحم و فیبروئیدهای بزرگ کاهش یافته است . حجم فیبروئید بزرگ و رحم به طور متوسط به ترتیب %۴۸.۸ و %۴۲.۸ کاهش یافته است . Worthington – kirsch و همکاران UFE را در ۵۳ بیمار در سال ۱۹۹۸ بررسی کردند . %۸۸ از بیماران با علائم menorrhagia و %۹۴ از بیماران که علائم مرتبط با حجم فیبروئید داشتند ، بعد از درمان با UFE بهبود یافته اند ، و نیز کاهش حجم رحم به طور متوسط %۴۶ بوده است . %۹۴ از بیماران مورد مطالعه ، اظهار کردند که در صورت نیاز به انجام آزمون دیگر ،‌ باز هم آمبولیزاسیون را انتخاب خواهند کرد . Hutchins و worthington_kirsch در سال ۱۹۹۹ ، گزارشی از ۳۰۵ بیمار که تحت نظرشان بودند ارائه کردند که نتیجه آن بهبودی قابل ملاحظه ای در خونریزیهای غیرنرمال موجود در %۹۲ بیماران بود .
Spies و همکاران نتایج بررسی شان را در طول یک دوره ۱۶ ماهه بر روی ۶۱ بیمار با فیبروئیدهای رحم علامت دار که UFE انجام داده اند ، منتشر کردند . این بیماران به طور متوسط ۸.۷ ماه تحت نظر بودند و در %۸۹ بیماران آثار بهبودی در خونریزی عادت ماهیانه دیده شد . فشار و درد لگن در %۹۶ بیماران از بین رفت . یکسال بعد از انجام UFE ، متوسط کاهش حجم رحم %۴۸ و متوسط کاهش حجم فیبروئید بزرگ
۷۸%بود . بهبودی قابل ملاحظه ای درکیفیت زندگی این بیماران ذکر شده است . Spies و همکاران اطلاعات ۱۶۹ بیمار را که به طور متوسط ۱۱.۷ ماه تحت نظرشان بودند ، ارائه کردند . یک سال پس از انجام menorrhagia, UFE در %۸۶ بیماران و درد لگن و فشار در %۸۸ بیماران از بین رفته بود . همچنین در همان زمان ، حجم رحم %۳۵ و حجم فیبروئیدهای بزرگ %۶۹ کاهش یافته است .
براساس نتایج بالا ، موفقیت بالینی بعد از آمبولیزاسیون در %۹۶-۸۱ بیماران بدست می آید . بر این اساس در %۱۹-۴ بیماران ، منفعت بارز بالینی حاصل نمی شود ، با اینکه ، در بیشتر بیمارانی که این آزمون را انجام دادند ، حجم فیبروئید و رحم کاهش یافته است .
Spies و همکاران ، مرحله دیگری از مطالعه روی ۲۰۰ بیمار را که UFE انجام داده اند درسال ۲۰۰۱ منتشر کردند . بعد از درمان، بیماران تحت نظر بودند و اطلاعات لازم توسط پرسش نامه که در فواصل ۲ هفته ، سه ماه ، ۶ ماه و ۱۲ ماه بعد از درمان به بیماران ارسال می شد ، بدست می آمد . ۳ ماه و ۱۲ ماه بعد از درمان ، تصویربرداری کنترل انجام گرفت . بیماران به طور میانگین ۲۱ ماه تحت نظر بودند ، خونریزیهای شدید قاعدگی در %۸۷ بیماران در ۵ ماه و در %۹۰ در یک سال بعد از درمان بهبود یافت . علائم مرتبط با حجم ، در %۹۳ بیماران در ۳ ماه و در %۹۱ بیماران در یک سال بعد از درمان بهبود یافت . آنها به این نتیجه رسیدند که آمبولیزاسیون شریان رحم روش ایمنی میباشد و علائم ایجاد شده توسط Leiomyomata را در بیشتر بیماران کنترل می کند .
نقص درمان ; عدم دستیابی به نتایج تعیین شده پس از آمبولیزاسیون موفق شریانهای راست و چپ رحم می باشد و ممکن است بدلیل موارد زیر حاصل شود :
– آمبولیزاسیون تکمیل نشده .
– Luminal recanalization .
– حضور لیومیوسارکوما liomyosarcoma در رحم .
– حضور بیماریهای هم زیست ( coexisting disorders ) ( مثلاً adenomyosis ) .
– خونرسانی توسط شریانهای collateral دیگر به فیبروئیدها ( مثل شریان ovarian ، شریان لیگامان گرد ( round ligament) ) .
تصویربرداری پیش از انجام آزمون به طور معمول انجام می شود تا اندازه واقعی رحم و فیبروئیدها بررسی شود و حضور بیماری های هم زیست نیز بررسی گردد . با توجه به اینکه موفقیت آمیز بودن UFE در بیماران با فیبروئیدهای بزرگ و در بیماران با adenomyosis ملاحظه شده است ، بایستی با این بیماران راجع به سندرمهای پس از آمبولیزاسیون مزمن بحث و اطلاع رسانی شود. در صورتی که احتمال حضور leiomyosarcoma وجود داشته باشد ، کاهش در حجم فیبروئید یا رحم بعد از آمبولیزاسیون دیده نمی شود .
نتایج پاتولوژیک
Siskin و همکاران ، Aziz و همکاران ، McLucas و همکاران ، اثرات بافت شناسی دیده شده پس از UFE با ذرات PVA را دقیقاً مطالعه کردند . تزریق PVA در داخل Lumen شریانهای رحم واکنش جسم خارجی را ایجاد می کند که باعث اجتماع پلاکتها شده و ترومبوز در داخل ذرات PVA داخل لومن تشکیل می شود . تشکیل ترومبوز به بسته شدن شریان منجر می شود و سرانجام منجر به ادم بینابینی در داخل فیبروئید می شود ، و به دنبال آن نکروز ایسکمیک و hyalinization اتفاق می افتد . باید در نظر داشت که مایومتریوم ( Myometrium ) چسبیده به فیبروئید آمبولیزه شده با ذرات PVA ، زنده می باشد ، اما ادم داشته و به طور مزمن ملتهب می باشد .
عوارض ایجاد شده پس از‌ آزمون
عوارضی که بلافاصله پس از آمبولیزاسیون ایجاد می شوند :
A _ عوارض مربوط به دریافت ماده حاجب ید دار ( که صرفاً اختصاص به UFE ندارد ) .
B _ عوارض مربوط به کاتتریزاسیون شریان فمورال ( که صرفاً اختصاص به UFE ندارد ) .
C_ عوارض مربوط به سندرم پس از آمبولیزاسیون (Postembolization syndrome ).
D_ عوارض مربوط به آمبولیزاسیون غیر هدفمند یا غیر عمدی عروق دیگر غیر از شریان رحم؛
        درحین آمبولیزاسیون ، شاخه های قسمت جلویی شریان ایلیاک داخلی در معرض خطر هستند . به ویژه ،
        آمبولیزاسیون غیرعمدی شریان vesical ، که در مواقعی از تنه مشترک با شریان رحم جدا می شود،‌ممکن
        است خطر نکروز مثانه را افزایش دهد .
        با رعایت نکات زیر می توان از آمبولیزاسیون غیر هدفمند جلوگیری کرد :
        I _ داشتن علم کامل راجع به آناتومی عروق لگن و انواع تغییرات ممکنه .
        II_ با دقت کامل آزمون انجام شود . از تکنیک آنژیوگرافی که شامل موارد زیر می شود استفاده شود :
           ۱- کاتتر را در قسمت نزولی شریان رحم قرار داده و موقعیت آن را قبل از آمبولیزاسیون با انجام آنژیوگرافی بررسی و تایید کنید .
          ۲- مواد آمبولیزه کننده را تحت هدایت فلوروسکوپی تزریق کنید تا از رفلاکس آن به شریانهای دیگر جلوگیری شود .
          ۳- کاتتر آمبولیزاسیون را شستشو دهید قبل از اینکه آنژیوگرام دیگر تهیه شود .
E_ آمبولی کشنده ریوی ، ۲۰ ساعت بعد از انجام UFE در یک بیمار ۶۵ ساله اتفاق افتاده است.احتمال داده شد که منبع ترومبوز،وریدهای عمقی لگن باشند و ممکن است به دلیل اثر توده فیبروئید یا کاهش جریان خون شریانی بعد از آمبولیزاسیون اتفاق بیفتد ،‌ که به ایستایی یا ترومبوز در داخل وریدهای لگن منجر می شود . برای کاهش دادن خطر آمبولی ریوی بعد از UFE،بیماران بایستی به محض اینکه توانستند، حرکت نمایند تا از پیشرفت diverticulitis اندام تحتانی ( DVT ) و آمبولی ریوی احتمالی جلوگیری نمایند .
علاوه بر آن ، Compression stocking برای بیماران با سابقه استعمال دخانیات یا اعتیاد خوارکی پیشنهاد می شود ، چون این بیماران بیشتر در معرض حوادث ترومبوتیک ( thrombotic ) هستند . با اینکه این اقدامها برای کاهش خطر DVT و آمبولی ریوی در بیشتر بیماران مهم می باشند ، ولی در صورتی که منبع آمبولی ریوی از وریدهای لگن باشد ، کمکی نخواهد کرد .
F_ آسیب رسانی غیر عمدی ارگانهای انتهایی ( یعنی رحم ) می تواند منجر به آسیب ایسکمیک یا عفونت شود،که برای درمان هر دو اینها، ممکن است نیاز به هیسترکتومی باشد .
G_ عفونت ، یا اختصاصاً ، Pyometrium همراه با endometritis حاد یکی از اولین مشکلات گزارش شده UFE می باشد ، تب بالا و درد مزمن منجر به هسترکتومی در یکی از موارد زیر گردیده است . از آن پس ، عفونت در کمتر از %۱ بیماران گزارش شده است . برخی از بیماران که به عفونت مبتلا شدند ، به طور موفقیت آمیز ، با آنتی بیوتیکها درمان شدند ، در حالی که بیماران دیگر به هیسترکتومی نیاز پیدا کردند . در یک بیمار ، عفونت باعث نارسایی چندین ارگان شده و به مرگ وی منجر شد . همه بیماران که تب طولانی دارند ( d 10_7 < ) دارند ، بایستی از نظر وجود عفونت رحم بررسی شوند . تشخیص عفونت ممکن است با معاینه لگن ، انجام تستهای آزمایشگاهی ( شامل CBC ، کشت خون و ادرار ) و CT اسکن لگن ، حاصل شود .
H _آسیب ایسکمیک رحم در کمتر از %۱ بیماران گزارش شده است که با درد لگن همراه است و چندین هفته طول می کشد _ فراتر از انتظاری که از سندرم پس از آمبولیزاسیون وجود دارد _ مطالعات کلاسیک نشان می دهند که تقریباً دو سوم خونرسانی رحم از شریانهای رحم و در حدود یک سوم آن از شریانهای تخمدان ( Ovarian ) است که از آئورت شکمی از قسمت پائینی شریانهای رنال منشأ می گیرند . یک حالت ممکن برای بروز این مشکل این است که آمبولیزاسیون شریانهای رحم ،‌ آن را در معرض خطر آسیب ایسکمی و انفارکشن قرار می دهند . این مشکل در بیمارانی که در آنها ، رحم جریان خون collateral کافی از شریانهای ovarian دریافت نمی کند ، ایجاد می شود . بیمارانی که با این مورد روبرو می شوند ، ممکن است به درمان بیشتر نیاز داشته باشند ( مثل هیسترکتومی ) تا از درد و ناراحتی رهایی یابند .
amenorrhea _I بعد از آزمون در حدود %۱۴-۲ بیماران گزارش شده است . Transient amenorrhea (گذرا) با اینکه میزان هورمون نرمال است ممکن است بدلیل آتروفی اندومتریال اتفاق بیفتد . اغلب برگشت خود به خودی به قاعدگی نرمال در ظرف ۶_۳ ماه حاصل می شود . وجود مسیرهای collateral بین شریانهای رحم و ovarian زمینه را برای ورود مواد آمبولیزه کننده تزریق شده در شریان رحم به گردش خون شریان ovarian مساعد می سازد . Aziz و همکاران یافتند که ذرات PVA ممکن است در mesovarium و mesosalpinx پیدا شوند و ممکن است منجر به ترومبوز شریان ovarian ، ایسکمی تخمدان ، یا انفارکشن تخمدان شود . این موارد می توانند دلیل ایجاد amenorrhea دائمی بعد از UFE باشند . ولی بیشتر زنان تغییری در میزان هورمون basal follicle _ stimulating اظهار نمی کنند و در غیاب این تغییر ، علت واقعی و رابطه موثر بین UFE و amenorrhea دائمی نامعلوم باقی مانده است .
J_ فیبروئیدهای Submucosal ، مخصوصاً اگر پایک دار باشند ، در معرض خطر بیشتری برای خارج کردن از رحم می باشند در صورتی که بعد از آمبولیزاسیون انفارکشن ایجاد کرده باشند . این مشکل در حدود %۲_۱ بیماران گزارش شده است . در صورتی که ممکن است خود به خود بدون نتیجه مهم بالینی اتفاق بیفتد ، hysteroscopic resection یا درمانهای دیگر ممکن است نیاز باشد تا بافت نگه داشته شده در رحم را خارج کنند تا از بروز عفونت به دنبال آن جلوگیری کنند .
نقص تکنیکی
نقص تکنیکی در انجام UFE را می توان به عنوان ناتوانی در کاتتریزه کردن و آمبولیزه کردن هردو شریانهای راست و چپ رحم تعریف کرد . عدم موفقیت در انجام UFE مشکل بیمار و پزشک ارجاع دهنده وی را برطرف نمی کند ، و برای درمان قطعی پزشک مجبور به انجام عمل جراحی می شود . بر اساس گزارش های ارائه شده ، میزان نقص تکنیکی %۲_۱ برای UFE می باشد . مواردی که می تواند سبب بروز نقص تکنیکی شود ، شامل موارد زیر است :
– واریته های آناتومیکی .
– انحراف ( deviation ) آناتومیکی به واسطه اثر توده ایجاد شده توسط فیبروئیدهای بزرگ رحم .
– بی تجربگی شخص انجام دهنده آزمون .
– اثرات مزمن GnRH agonist ( مثل leuprolide acetate ) در زمان آمبولیزاسیون ( به طوریکه در شرح زیر داده می شود ).
تغییرات هورمونی
فیبروئیدها به استروئیدهای تخمدان مثل استروژن برای رشد نیاز دارند . GnRH agonist درسطح غده هیپوفیز فعالیت می کند تا گیرنده های GnRH را down _ regulated کند . نتیجه آن کاهش در میزان هورمون LH ) Luteinizing )و هورمون FSH ) Follicle _ stimulating) می باشد که به نوبت حالت hypoestrogenic را ایجاد می کند . با کاهش در میزان استروژن سرم ، دژنراسیون hyaline ایجاد می شود و منجر به کاهش در رحم از %۷۷-۵۲ بعد از سه ماه از درمان می شود . مطالعات سونوگرافی داپلر رحم و جریان خون فیبروئید ، کاهش در جریان خون شریانی و افزایش در شاخص مقاومت شریانی ، بعد از چندین ماه بعد از درمان با GnRH agonist را نشان می دهد .
علاوه بر آن بعد از درمان ، کاهش در اندازه شریان و افزایش در تغییرات آترواسکلروتیک در رحم و عروق فیبروئید دیده می شود . چون کاهش در خونرسانی رحم به واسطه درمان با GnRH agonist حاصل شده است ،‌ اثر درمان آمبولیزاسیون ممکن است در طول درمان کم شود ،‌ به خاطر اینکه ذرات به قسمتهای انتهایی ( دیستال ) گردش خون رحم کمتر می رسند . در عرض ۶ ماه بعد از قطع درمان GnRH agonist ، رحم به %۸۸ اندازه قبل از درمانش بر می گردد .
برای اجتناب از نقص درمان UFE در بیماران با درمان GnRH agonist ، بیماران بایستی درمان GnRH agonist را حداقل ۳ ماه قبل از انجام UFE قطع نمایند .

تصویر ۱ : آمبولیزاسیون فیبروئید رحم . آنژیوگرام لگن که شریانهای رحم گشاد و Tortuous شده را
نشان می دهد که فیبروئید رحم هایپرواسکولار را تغذیه می کنند .